Zorgfinanciering

Zorgfinanciering positioneert de Amazon’s van deze wereld

Inleiding

In november 2016 heeft Seijgraaf een eerste verkenning voor wat de financiering van de zorg in de jaren 2020-2025 zou kunnen zijn gedaan, waarbij wij ingegaan zijn op de toen nog te houden verkiezingen van de Tweede Kamer en het Amerikaanse presidentschap in relatie tot de te verwachtingen beleidsontwikkelingen in de financiering van de zorg. Dat gaan wij nu niet meer herhalen. Iedereen kent de gevolgen inmiddels. Nu gaan wij nog wel in op de meer specifieke vraag: in welke markt het gezondheidszorgproduct of dienst, wat nu geleverd wordt – of nog in ontwikkeling is – terecht gaat komen. De traditionele markt die we nu kennen of toch een andere?

Wat we in 2016 beschreven en wat we toen verwachtten voor de jaren 20 was een totale ‘game-changer’. Dit verwachten wij nog steeds te gebeuren in dit decennium. Wij gaan van collectief gefinancierde zorg naar privaat gefinancierde zorg, van solidariteit naar eigen verantwoordelijkheid. Geleidelijk, niet abrupt, stap voor stap, gaan we naar een zorgsysteem waar eigen verantwoordelijkheid een steeds grotere rol zal gaan spelen met als consequentie dat we van een zorgverzekeringssysteem naar een zorgfinancieringssysteem zullen gaan. Maar ook dat de lijdelijke patiënt een leidende consument gaat worden.

Voorzienbare risico’s kunnen verzekerd worden bij private verzekeraars. Er zal weerstand in de maatschappij gaan ontstaan tegen de private op winst gerichte zorgverzekeraars. Er wordt door sommige partijen al jaren gesproken over de oprichting van een nationaal zorgfonds. Wij verwachten dat in de markt van private verzekeraars nieuwe ‘onderlinge waarborgmaatschappijen’, georganiseerd vanuit maatschappelijke groeperingen, weer zullen ontstaan. Ook vanuit het bedrijfsleven kunnen ontwikkelingen tot het meer betrokken zijn bij de organisatie en uitvoering van zorgverzekeringen worden verwacht. Ook vroeger hadden grote werkgevers hun eigen ziekenfondsen.

De financiering van de onverzekerbare risico’s zal wellicht uitgevoerd gaan worden door een opnieuw uit te vinden regionaal of nationaal ziekenfonds in plaats van de nu aan zorgverzekeraars verbonden zorgkantoren.

Gemeenten zullen hun oude verantwoordelijkheden op het gebied van collectieve en individuele preventie terug gaan nemen.

Voor fabrikanten en leveranciers van gezondheidszorgproducten en diensten gaat er veel veranderen. Met name voor die onderdelen van de zorg, waar eigen verantwoordelijkheid kan worden genomen en waar sprake is van een relatief lage ziektelast, zullen fabrikanten en leveranciers te maken gaan krijgen met zelf betalende consumenten. Dat is de grote game-changer.

In deze notitie zullen we deze game-changer verder toelichten

  1. Factoren die van invloed zijn op de huidige situatie

Politieke ontwikkelingen

De gebeurtenissen sinds de verkiezing van de heer Trump zijn van grote invloed geweest op de politiek en zal de komende jaren nog van grote invloed zijn. Een belangrijke beleidswijziging is die op de terreinen van veiligheid en defensie en dientengevolge ook op de terreinen van sociale zekerheid en gezondheidszorg. Een verandering in de politiek zowel in de USA als in Rusland als in China en Noord Korea heeft gevolgen voor Europa: de USA investeert in veiligheid voor zichzelf en niet meer voor Europa. Daardoor moet Europa meer in veiligheid en defensie investeren waardoor minder geld voor sociale bestedingen beschikbaar zal zijn.

Sociale ontwikkelingen

De tot nu toe kenmerkende solidariteit in de Europese sociale zekerheid, vastgelegd in verdragen, grondwetten en nationale regelgeving staat onder druk. Individualisering van pensioenen is de eerste uiting van afnemende solidariteit en het verschuiven naar individuele verantwoordelijkheid voor de oude dag. Verminderde uitkeringen bij werkloosheid zorgen bedoeld of onbedoeld voor een toename van het aantal zelfstandigen zonder sociale vangnetten. Het geeft aan dat het hebben van werk en inkomen een grotere eigen verantwoordelijkheid met zich meebrengt en er niet of minder kan worden teruggevallen op het collectief.

Ook is zichtbaar dat de solidariteit met ouderen met pensioen die verkiezen in een ander land binnen de Europese gemeenschap gaan wonen is aangetast. Mensen woonachtig buiten Nederland hebben niet de rechten uit de Basisverzekering, maar zijn zogenaamde Verdragsgerechtigden. Dat betekent dat de zorg van het woonland leidend is, niet de zorg zoals deze in het pensioenland wordt aangeboden en waarvoor altijd is betaald, tenzij men weer in het pensioenland terugkeert.

Bevolkingsontwikkeling in Nederland

De instroom van personen in de nationale sociale zekerheid stelsels die wel ontvangen maar niet bijdragen en de uitstroom van mensen die (gedeeltelijk) nog aanspraak kunnen maken op de Nederlandse zorgverzekering (indien men recht heeft op pensioen of een uitkering uit Nederland) zal het systeem van solidariteit verder onder druk gaan zetten. Deze druk wordt verder verhoogd door de vergrijzing. Deze vergrijzing brengt met zich mee dat er meer vraag naar zorg komt.

Daarnaast is, zoals gemeld, al jaren een proces van versobering van de sociale zekerheid aan de gang. Dit proces zal worden versneld onder druk van de keuzes die de komende jaren gemaakt gaan worden. De gezondheidszorg, de grootste kostenpost, is in vergelijking tot de sociale zekerheid (afschaffen ANW, beperking WW uitkeringen, beperken ZW) tot nu toe gespaard gebleven van grote ingrepen. Integendeel, de kosten van de gezondheidszorg nemen nog ieder jaar toe. Dat zal gaan veranderen.

Technische ontwikkelingen

Er gebeurt heel veel en heel snel ook. AI, Big Data, nanotechnologie, gen technologie, imaging, the internet of things, robotisering, 3-d printing, virtual reality en augmented reality zijn zaken die de wereld in een rap tempo doen veranderen.  Farmaceutische bedrijven en informatie giganten werken samen aan de ontwikkeling van implanteerbare  biomedische tools die in het lichaam kunnen meten. We weten meer dan vroeger en we kunnen nog veel meer gaan meten en weten de komende jaren. Dat heeft gevolgen voor de voorspelbaarheid van gezond of ziek zijn. Voorspelbaarheid heeft ook gevolgen voor de financiering van de gezondheidszorg: immers, alleen onverwachte en onvoorzienbare zaken zijn verzekerbaar.

Als de technoogie bestaat zullen mensen er gebruik van willen maken. Ook dit betekent meer druk op de gezondheidszorg of het zoeken naar alternatieve manieren om er gebruik van te kunnen maken.

 

  1. Kostenontwikkeling

Nederland heeft volgens sommige internationale onderzoeken de beste zorg in Europa en volgens andere internationale onderzoeken zitten we ergens op het Europese gemiddelde, maar één ding is zeker: wij hebben, in vergelijking met de rest van Europa, kostbare gezondheidszorg.

Het is alom bekend dat bij ongewijzigd beleid de kosten voor de zorg de komende jaren fors gaan stijgen. Percentages van een groei tot 40% van ons nationale inkomen zijn gepresenteerd. Vergrijzing, meer diagnostiek, meer dure geneesmiddelen zijn nu al te duiden als veroorzakers van de groei. Al jaren zijn de prijzen van ‘merk’medicijnen de lucht in gegaan, bij tientallen gevestigde namen onder de medicijnen zelfs verdubbeld[1].

Als de politiek de door ons voorziene weg van meer focus op veiligheid en defensie op gaat, is groei in de zorg niet meer aan de orde en zal beperking eerder het motto zijn. De collectieve financiering komt onder druk te staan. Er zal gewoonweg minder geld te besteden zijn.

 

  1. Veranderende inzichten

Efficiencyslagen in de gezondheidszorg leveren niet veel meer op. Procesinnovatie komt onvoldoende tot stand. Prijzen zijn zonder ingrijpen op overheidsniveau nagenoeg niet omlaag te krijgen. Kosten verlagingen moeten dus op een andere manier tot stand komen.

Kosten kunnen worden bespaard door versobering van het pakket. We bedoelen daarmee besparing voor de collectieve financiering. Voor de individuele gebruiker blijft het een kostenpost. Versobering van het pakket op nationaal niveau is mogelijk door toedoen van Zorginstituut Nederland ZIN, door bestaande vergoede behandelingen te schrappen, maar ook door nieuwe behandelingen niet of met vertraging toe te laten tot het pakket. Dit speelt met name bij zorg die (nog) niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Schrappen in het pakket zorgt voor problemen in de relatie van de zorgaanbieder met de patiënt. Niet of verlaat toelaten tot het pakket beperkt het behandelarsenaal en is een onverwachte rem op vernieuwing.

Versobering van het pakket op het niveau van de zorgverzekeraar is eveneens mogelijk. Ook een zorgverzekeraar kan het instrument van het niet voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk inzetten. De slogan Zinnige Zorg spreekt voor zich.

De inkopende zorgverzekeraar heeft ook de mogelijkheid om bepaalde zorgvormen niet in te kopen en te vervangen door andere, min of meer gelijkwaardige, zorgvormen. Verder kan een zorgverzekeraar kiezen tussen de aanbieders van zorg. Voorkeurs- of preferentiebeleid is een bekend fenomeen. Hier kan een patiënt evenwel een verwijt treffen. De patiënt bepaalt de keuze van zijn zorgverzekeraar en zijn zorgpolis.

Niet vergoeden beleid

Op basis van het hiervoor gestelde kunnen zorgverzekeraars bepalen of producten of diensten al dan niet kunnen worden vergoed. Een goed voorbeeld hiervan is de discussie over het op niet-vergoeden zetten van een aantal wondverzorgingsproducten. Wondverzorgingsproducten maken onderdeel uit van de hulpmiddelengroep Verzorgingsmiddelen. De door zorgverzekeraars ondernomen acties in het vorige decennium (invoeren aanvraagformulieren en herbeoordeling verbandmiddelen of het voldoet aan het criterium stand van wetenschap en praktijk) hebben geleid tot een forse afname van de gebruikers (van 1,3 miljoen naar 800.000) en een afname van de kosten:

Het is duidelijk dat de fabrikanten het ‘verzekeringseffect’ onderkennen. Zolang de producten worden vergoed, is er een zekere markt. Niet meer vergoeden betekent een substantiële omzetdaling. Maar hoe zal dat gaan?

Lage ziektelast-benadering

Al in 2012 is de discussie gestart of aandoeningen met een lage ziektelast veeleer een ongemak zijn dan een ziekte[2]. Met als achterliggende gedachte om de kosten verband houdende met een ongemak voor eigen rekening te laten komen waardoor de collectieve uitgaven voor gezondheidszorg verlaagd zouden kunnen worden. Op basis van onderzoek zijn er een aantal aandoeningen benoemd als lage ziektelast, waaronder: urineweginfecties, urine incontinentie, onvruchtbaarheid, COPD, astma, longontsteking en acute bronchitis, infecties bovenste luchtwegen, oorpijn, gehoorstoornissen, spraakproblemen, hartfalen, ADHD, eczeem en tandverlies. De discussie heeft nog niet geleid tot een pakketbeperking omdat die stap te groot is gezien alle bezwaren: samenloop van veel lage ziektelasten, upcoding, zwaardere diagnoses etc.

Betere diagnostiek, meer inzicht in voorspelbaarheid gaan de komende jaren gekoppeld worden met het kunnen nemen van eigen verantwoordelijkheid. Lage ziektelast, gecombineerd met eigen verantwoordelijkheid, zal er toe gaan leiden dat

pakketbeperkingen onvermijdbaar zijn.

 

  1. Wat mogen we verwachten? Van zorgverzekering naar zorgfinanciering

Kostenbeheersing moet, dat is duidelijk. Politiek noodzakelijk. Pakket discussie is aanstaande, maar nog niet duidelijk langs welke weg de politiek dat zal gaan aanpakken.

Risico’s zijn niet meer altijd risico’s. Ontwikkelingen als het beschikbaar zijn van AI, big-data, DNA-onderzoeken en communicatie tools maken betere voorspellingen en diagnostiek mogelijk. Dat iemand ziek wordt weten we; enkel ‘wanneer’ nog niet.

Wat te vergoeden zorg is, is ruim gedefinieerd. Er is sprake van een open pakket. De overheid en de zorgverzekeraars zullen inzetten op uitstroom om de zorg op termijn betaalbaar te houden. Burgers gaan dus steeds meer zelf betalen, zeker als ze zelf invloed hebben op het ontstaan van de aandoening zoals rokers bijvoorbeeld. Solidariteit van rijk voor arm, gezond voor ziek, jong voor oud is door de financiële druk van het grote en dure zorgpakket, naar wij denken, niet handhaafbaar. Dat is evenwel maatschappelijk niet gewenst en maakt het naleven van internationale verdragen onmogelijk.

Verbetering van efficiency en het bedingen van lagere prijzen dragen onvoldoende bij. Het tegenhouden van zorginnovatie evenmin. Het anders denken over eigen verantwoordelijkheid van de burger mogelijk wel. De discussie over lage-ziektelast kan dan worden verbreed.

Op basis van onze inzichten is de volgende benadering van al of niet vergoeden van product of dienst, al dan niet met een lage-ziektelast, logisch te verwachten. Een matrix van vragen en antwoorden die leiden tot een antwoord vergoeden of eigen verantwoordelijkheid.

De eerste vraag luidt als volgt: is de aandoening

(a) aangeboren

(b) aangeleerd of

(c) aangedaan?

Aangeboren is duidelijk. Aangeleerd is bijvoorbeeld alcohol gebruik, of roken. Aangedaan is iets dat door een derde partij wordt veroorzaakt.

Is er vervolgens binnen de gekozen categorie sprake van

(1) voorzienbaarheid

(2) vermijdbaarheid of

(3) verwijtbaarheid?

Dan kan met het antwoord op deze vragen snel worden vastgesteld of er sprake is van een aandoening die ten laste van het collectief gefinancierde sociale verzekeringssysteem, dan wel voor eigen rekening dient te komen.

Indien de aandoening voor eigen rekening komt bestaat de mogelijkheid tot het afsluiten van een aanvullende verzekering. Een niet verplichte, private verzekering. Deze verzekeringen kunnen worden aangeboden door commerciële verzekeraars en er zullen zeker nieuwe partijen komen die op deze markt gaan inspelen.

Voor de vragen of een aandoening voorzienbaar, vermijdbaar en of verwijtbaar te noemen is, zal het kennisniveau van het individu daarop moeten aansluiten. Collectieve en individuele voorlichting zal daarvoor nodig zijn. Dit is preventie jaren 20. Gemeenten zullen deze verantwoordelijkheid op moeten pakken, temeer daar gemeenten altijd het vangnet voor burgers in behoeftige omstandigheden zullen blijven. Er zal geïnvesteerd moeten worden om de eigen verantwoordelijkheid daar waar mogelijk ook echt te kunnen nemen. De vertaalslag van het brengen naar de burgers van nieuwe technologische ontwikkelingen die het de burger mogelijk maken keuzes te maken, wordt naar ons idee een kerntaak van gemeenten en niet van de uitvoerders van de collectieve zorgverzekeringen.

Gemeenten moeten in ieder geval in actie komen vanwege de hoge kosten en het belang dat ze hebben bij gezonde inwoners. De kosten staan onder druk en er komt minder geld vanuit het rijk. Minima en de zwaksten worden getroffen door de eigen bijdragen Zvw en Wmo. Daardoor komen er meer zorgmijders en meer onvrede. Gemeenten hebben er door de participatiewet belang bij dat mensen gezond zijn om te werken, actief te blijven of te worden en te stoppen met ongezond gedrag.

Als er in de toekomst nog meer zorg naar gemeenten gaat, wijkverpleging, ggz en de eerder genoemde ‘ongemakken’, wordt het voor hen interessant om, samen met partijen in de gemeente, bijvoorbeeld werkgevers, zelf polissen vorm te geven en zorg in te kopen. Gemeenten zien nu al dat mensen met eigen kracht, netwerk en eigen betaling alternatieven kiezen: het kan anders en goedkoper. Daar waar het netwerk ongemakken en zorg overneemt, zoals nu al te zien is in bepaalde gemeenten, dalen de kosten en blijft de kwaliteit gelijk. Zelfredzaamheid en samenredzaamheid zullen dus steeds meer gemeengoed worden.

De gemeenten blijven verantwoordelijk voor de zwakkeren. Zij kunnen hierin maatwerk bieden. Doordat gemeenten gegevens kunnen krijgen over inkomen en vermogen kunnen zij via armoede beleid en bijzondere bijstand, belastingen en andere maatregelen mensen compenseren die eigen bijdrage, eigen risico en uit eigen zak niet meer kunnen betalen. Op die manier is er een vangnet.

Ook werkgevers zullen in actie gaan komen vanwege de hogere kosten en het belang dat ze hebben in gezonde werknemers. Ze kunnen zelf een polis beginnen en zorgen voor snelle behandeling, en vergoeding van de producten die nodig zijn voor productiviteit. Ze kunnen hierin samenwerken met gemeenten.

Het pakket aan zorg kan blijven bestaan, collectieve financiering (een nationaal ziekenfonds is daarvoor voldoende) door middel van premies of belastingen maakt blijvend onderdeel uit van ons sociale systeem, maar de vraag of de eigen verantwoordelijkheid een beroep op de collectief gefinancierde zorg kan voorkomen is duidelijker te beantwoorden. Het zorgverzekeringssysteem verandert voor een groot deel in een zorgfinancieringssysteem.

Een nationaal fonds voor onverzekerbare risico’s, gemeenten verantwoordelijk voor preventie en private aanbieders van verzekeringen voor verzekerbare risico’s zullen het toekomstige landschap bevolken. Niets nieuws, maar wel anders.

  1. Tijdspad, de jaren 20

In dit decennium wordt de aanzet gegeven voor veranderingen. Veranderingen die vanaf 2020 geleidelijk aan worden ingevoerd. Wil een organisatie inspelen op een verandering van zorgverzekering naar zorgfinanciering of van lijdelijke patiënt naar leidende consument dan zal men ook rekening moeten houden met een transitietermijn van enkele jaren.

  1. Gevolgen voor fabrikanten en distributeurs

Het is bekend dat de gemiddelde doorlooptijd van het hebben van een idee voor een nieuw product in de zorg tot het ingebed zijn in het huidige zorgsysteem, 17 jaar is. Een idee dat in 2020 ontstaat, zal in 2037 in het systeem zijn verankerd. Echter, wij verwachten dat het systeem in 2037 volstrekt anders zal zijn vormgegeven. De collectieve financiering zal zijn teruggedrongen tot zorg die niet voorzienbaar, vermijdbaar en of verwijtbaar is. Niet verzekerbare zorg zal Uit Eigen Zak (UEZ) moeten worden betaald. Als we de combinatie van lage-ziektelast en eigen verantwoordelijkheid maken, zullen veel producten en diensten uit de vergoeding gaan. Uit de vergoeding gaan betekent (1) het missen van het verzekeringeffect en (2) een verschuiving van de traditionele distributie kanalen naar de consumenten markt. Van reimbursed (vergoeding) naar OTC (over the counter). Hier zullen partijen als Amazon, Bol.com, Carrefour een leidende rol gaan spelen.

Producten die wij geheel of gedeeltelijk uit de vergoeding zien gaan, zijn bijvoorbeeld:

Verzorgingsmiddelen (stoma, incontinentie en wondzorg);

Orthesen en schoenvoorzieningen;

Auditieve hulpmiddelen;

Visuele hulpmiddelen;

Diabetes hulpmiddelen;

Transportondersteuners bloed en lymfe;

Hulpmiddelen bij ademhalingsproblemen;

Geneesmiddelen op voorschrift van de huisarts samenhangend met lage-ziektelast;

Ziekenhuisbehandelingen samenhangend met lage-ziektelast.

Een reimbursed markt kent patiënten die lijdelijk zijn. Er is een voorschrijver, een contracterende zorgverzekeraar en een gecontracteerde distributeur die zich aan allerlei ge- en verboden moet houden.

Een OTC markt kent consumenten die leidend zijn. Men kiest zelf waar men wat gaat aanschaffen.

Het verschil is dat de industrie thans werkt met de benadering van voorschrijvers en behandelaars en min of meer gespecialiseerde distributeurs in een overzichtelijke en besloten markt. In de komende jaren zal er voor een aantal genees- en hulpmiddelen gewerkt moeten gaan worden met de ‘Amazon’s en Bol.com´s’ van deze wereld. Volstrekt anders en het gebrek aan merkbekendheid zal menige fabrikant opbreken.

Qua regelgeving zal het ook anders gaan. Voor de collectief gefinancierde markt zullen instituten als Nza, ZIN en VWS van belang blijven en wetten als WMG, Zvw, Wmo en Wlz, al dan niet vormgegeven in een nieuwe allesomvattende wet. Deze markt betreden zal steeds moeilijker worden gezien de toenemende eisen en verplichtingen.

Voor een consumenten markt zijn daarentegen de Voedsel en Waren autoriteit en consumenten wetgeving van belang. Eenvoudiger, sneller maar meer concurrerend.

  1. Focus op veranderingen?

Partijen in de zorg moeten een nieuwe focus krijgen, gebaseerd op de verandering van lijdelijke patiënt naar leidende consument.

In de periode 2020-2030 zal de collectieve financiering fors zijn verminderd en de UEZ betalingen navenant zijn toegenomen. Het privaat verzekeren van deze zorg is een mogelijkheid en het is een belang voor de verzekeraar om iets te verzekeren te hebben. Het is ook een belang voor de aanbieder van zorg om zijn producten verzekerd te hebben. Een toekomstige samenwerking van industrie en verzekeraars zien wij zitten. Een investering in die relatie is noodzakelijk.

Gezien de verschillende pathways qua regulatory en reimbursement voor wat betreft vergoede producten en OTC producten zal een zorgaanbieder zich bijtijds moeten realiseren dat zijn marketing en sales model aanpassing behoeft. Dat kan verandering van personele inzet met zich brengen. Een proces van vernieuwing van mindset en van de workforce duurt jaren en die tijd zal er niet echt zijn.

Zorgaanbieders moeten zich realiseren dat de strijd om het schap van de supermarkt een andere is dan de strijd om het contract met de zorgverzekeraar. Ook dat het in het schap zal gaan om het A-merk of het generieke huismerk en niet om het preferentie beleid zoals we dat nu kennen.

Kortom, een consumenten markt is voor veel aanbieders van zorg en zorgproducten een echte blackbox.

2 januari 2020

Ron de Graaff

Seijgraaf BV

Kadijk 15A

2104 AA Heemstede

info@seijgraaf.nl

[1] Big Pharma´s favorite prescription: Higher Prices, Bloomberg.com, May 9 2014

[2] Uitvoeringstoets lage ziektelast, College voor Zorgverzekeringen, 5 maart 2012