Uitgangspunten markttoegang in 2021

Het waarom

Nieuwe geneesmiddelen die in het ziekenhuis worden gebruikt (intramurale geneesmiddelen), worden meestal zonder bijzondere (prijs)afspraken toegelaten tot het basispakket. Het Ministerie van VWS kan besluiten om nieuwe middelen, vanwege de hoge prijs, toch tijdelijk uit het basispakket te houden. In de tussentijd kan het Zorginstituut een advies uitbrengen over wel of geen opname in het basispakket. En kan de minister met de fabrikant onderhandelen over de prijs. Het gaat om geneesmiddelen of behandelingen, waarbij de behandelkosten per patiënt heel hoog kunnen oplopen. Of waarvan de totale kosten per jaar erg hoog kunnen oplopen als ze voor veel patiënten worden ingezet.
Sinds 2015 is een zogenaamde ‘sluis voor intramurale geneesmiddelen’ (hierna: de sluis) geïntroduceerd.
Middelen die in de sluis komen, stromen niet vanzelf in het basispakket. Zij worden pas opgenomen in het pakket nadat het middel is beoordeeld door het ZIN, vaak gevolgd door een prijsonderhandeling en eventueel het opstellen van afspraken voor gepast-gebruik. Op 1 juli 2018 is een AMvB in werking getreden om de procedure en criteria aan te scherpen.

Voor MedTech middelen gelden vrije prijzen en prestatie – en tariefregulering op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg). Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben veel autonomie en vrijheid bij de inkoop van medische hulpmiddelen. Zij onderhandelen voornamelijk met distributeurs over de prijzen. Distributeurs hebben de contracten. Soms hebben bepaalde fabrikanten een monopolypositie (patent, octrooi) waardoor de inkoopmacht van distributeurs en zorgverzekeraars niet sterk genoeg is.

In het Advies van Berenschot aan de Tweede kamer gedateerd 11 februari 2021 genaamd “ Een sluis voor toelating voor MedTech middelen: een goed idee?” wordt de conclusie getrokken dat het gezien het bijzondere karakter van de MedTech markt een sluis meer nadelen oplevert dan voordelen. Expliciet wordt genoemd dat de sluis een belemmering voor de marktwerking in de MedTech sector kan opleveren. De marktpositie van grote bedrijven, monopolies en oligopolies wordt impliciet versterkt doordat deze bedrijven beter om kunnen gaan met het principe van de sluis en kleinere innovatieve bedrijven niet.

Het Ministerie van VWS gaat zich niet bemoeien met prijsonderhandelingen voor medische hulpmiddelen. Dit is in overeenstemming met eerdere gesprekken indertijd met het ministerie. Omdat zorgverzekeraars door de politiek aangesproken worden op de kostenbeheersing en hun rol daarbij, is enkele jaren geleden besloten dat zorgverzekeraars gezamenlijk kunnen onderhandelen over de prijzen van de genees- en hulpmiddelen, die niet door het Ministerie van VWS zijn uit onderhandeld. De samenwerkende zorgverzekeraars hebben daartoe het “clean team” in het leven geroepen. Het clean team kan fabrikanten uitnodigen om over de (totstandkoming) van de prijs te spreken, als vanzelfsprekend met het doel een korting te bewerkstelligen. Het kan, maar hoeft dus niet altijd te gebeuren. De criteria wanneer wel en wanneer niet zijn niet bekend. De procedure hoe om te gaan met de uitkomst van het overleg is evenmin bekend. In dit kader is het relevant om te weten wat er gebeurt als er geen overeenstemming wordt bereikt.

Uitgangspunt is dat als het ZIN een medisch hulpmiddel toelaat tot de Basisverzekering, er een aanspraak van de verzekerde ontstaat. Een zorgverzekeraar moet het mogelijk maken om de aanspraak gehonoreerd te krijgen. Op voorhand is niet duidelijk wat de sancties zijn als partijen er niet uitkomen. Wat wel mogelijk is dat zorgverzekeraars met gebruikmaking van het preferentie beleid bepaalde medische hulpmiddelen niet preferent kan maken. Min of meer uitsluiten van vergoeding, met daarbij de aantekening dat een specifiek voorschrijfbeleid van de behandelend arts het kan overrulen. Indien er geen alternatieven zijn, is er ook geen preferentiebeleid. 

Ook kan een zorgverzekeraar door middel van bepaalde prijsafspraken met distributeurs (dagprijzen) de verstrekking van bepaalde medische hulpmiddelen onaantrekkelijk maken.

Kortom, het waarom is duidelijk, het hoe is een andere zaak.